Aanvraagformulier

Verzoek om tegemoetkoming in de medische kosten van uw huisdier
Lees voor het indienen van een aanvraag eerst de voorwaarden. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u het aanvraagformulier invullen.


UW PERSOONLIJKE GEGEVENS





Alleen inwoners van Tilburg, Berkel-Enschot en Udenhout komen in aanmerking.

Ontving u al eerder een tegemoetkoming van stichting Mens Dier Nood?
Als u al eerder een tegemoetkoming ontving, komt u in principe niet in aanmerking voor een nieuwe tegemoetkoming, tenzij het een ander huisdier betreft.


Krijgt u in verband met uw financiële situatie hulp van een maatschappelijke instelling?
Zo ja, vul dan de naam in van die instelling en de naam en telefoonnummer van uw contactpersoon.

Naam instelling *:


Naam contactpersoon *:


Telefoonnummer *:



Wilt u kort toelichten waarom u de medische kosten van uw huisdier niet kunt betalen?
S.v.p. aangeven wat uw financiële positie. Let op: ook als de stichting u kan helpen, moet u als huisdiereigenaar zelf een deel van de kosten betalen.


Als u niet begeleid wordt door een maatschappelijke instelling:
in dat geval vragen we u een recent bewijs bij te voegen van uw inkomenssituatie. Verder strekt het tot aanbeveling als u bekend bent bij maatschappelijk werk en een aanvraag via uw maatschappelijk begeleider kunt indienen. Een dergelijk bewijs is nodig om vast te stellen of u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming.
Dat bewijs kan een kopie zijn van een recente bankrekening waarop uw inkomen vermeld staat. Het kan ook een overzicht zijn van een uitkerinsinstantie, als u een uitkering ontvangt.



GEGEVENS OVER UW HUISDIER



Svp invullen of uw huisdier een kat, hond, cavia of een ander huisdier is. (Met name exotische huisdieren komen niet in aanmerking voor financiële tegemoetkoming).

Als uw huisdier een kat of een hond is, wat is het chipnummer?
Met ingang van 1 april 2013 is een chipnummer wettelijk verplicht voor honden.

Let op: indien uw huisdier niet gechipt is dan zal uw huisdier tijdens de benodigde medische behandeling - op uw eigen kosten - gechipt moeten worden. Dat u uw huisdier hebt laten chippen zal moeten blijken uit de nota van de dierenarts. Indien u uw huisdier niet laat chippen wordt de eerder toegezegde financiële bijdrage voor de medische behandeling van uw huisdier door stichting Mens Dier Nood niet uitgekeerd.

Wie is uw dierenarts?
Let op:
de stichting kent alleen tegemoetkomingen toe bij behandeling door dierenartsen die in Tilburg, Berkel-Enschot of Udenhout gevestigd zijn.



Patiëntenkaart van uw huisdier:

Let op: Zonder patiëntenkaart wordt uw aanvraag afgewezen.

Wat mankeert uw huisdier (wat zijn de ziekteverschijnselen? *


Let op: tegemoetkomingen in de kosten gelden alleen voor behandelingen die niet voorzienbaar zijn, waarvan men weet dat die kosten nu eenmaal horen bij het houden van een huisdier.

De stichting helpt dus niet bij kosten van bijvoorbeeld:
  • vlooienbehandeling
  • reguliere inentingen
  • ontwormen
  • voer, of medicinaal voer
  • chippen
  • castratie, of sterilisatie

OPGAVE KOSTEN VAN DE BEHANDELING

Bent u al bij de dierenarts geweest?
Een bezoek aan de dierenarts is nodig om te weten wat uw huisdier mankeert en hoeveel de behandeling en eventuele vervolgbehandeling gaat kosten. Specificatie toevoegen of toelichten.

Toelichting




Kostenoverzicht dierenarts:

Let op: zonder nota/kostenraming van de behandelend dierenarts wordt uw aanvraag afgewezen.