Aanvraagformulier

Verzoek om een bijdrage aan de medische kosten van uw huisdier
Lees voor het indienen van een aanvraag eerst de voorwaarden. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u het aanvraagformulier invullen.


UW PERSOONLIJKE GEGEVENS





Alleen inwoners van Tilburg, Berkel-Enschot en Udenhout komen in aanmerking.

Ontving u al eerder een bijdrage van stichting Mens Dier Nood?
Als u de afgelopen twee jaar voor dit huisdier al een bijdrage van de stichting heeft ontvangen komt u in principe niet meer in aanmerking voor een bijdrage.


Krijgt u in verband met uw financiële situatie hulp van een maatschappelijke instelling?
Zo ja, vul dan de naam in van die instelling en de naam en telefoonnummer van uw contactpersoon.

Naam instelling *:


Naam contactpersoon *:


Telefoonnummer *:



Wilt u kort toelichten waarom u de medische kosten van uw huisdier niet kunt betalen?
 


Als u in verband met uw financiële situatie geen hulp krijgt van een maatschappelijke instelling verzoeken wij u een recent bewijs bij te voegen van uw inkomenssituatie. Wat is uw inkomen / wat zijn uw vaste lasten? Dit bewijs kan een kopie zijn van een recente bankrekening waarop uw inkomen vermeld staat. Het kan ook een overzicht zijn van een uitkeringsinstantie indien u een uitkering ontvangt.



GEGEVENS OVER UW HUISDIER



Svp invullen of uw huisdier een kat, hond, cavia of een ander huisdier is. (Met name exotische huisdieren komen niet in aanmerking voor financiële tegemoetkoming).

Als uw huisdier een kat of een hond is, wat is het chipnummer?
Met ingang van 1 april 2013 is een chipnummer wettelijk verplicht voor honden.

Let op: indien uw hond of kat niet gechipt is dan zal deze tijdens de medische behandeling gechipt moeten worden. Dat u uw huisdier hebt laten chippen moet blijken uit de nota van de dierenarts. De Stichting Mens Dier Nood kan aan het chippen zonodig € 25,- bijdragen.

Wie is uw dierenarts?
Let op:
de stichting kent alleen bijdragen toe bij een behandeling door dierenartsen die in Tilburg, Berkel-Enschot of Udenhout praktijk voeren.



Wanneer u in de avond of weekend voor een spoedconsult/spoedbehandeling naar een dierenarts buiten de gemeente Tilburg hebt moeten gaan, hier onder ook de gegevens van die kliniek invullen.



Patiëntenkaart van uw huisdier:

Let op: Zonder patiëntenkaart kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen. Wanneer de patiëntenkaart niet bij de aanvraag is gevoegd zullen wij het patiëntendossier bij de behandelende dierenarts opvragen.

Wat mankeert uw huisdier (wat zijn de ziekteverschijnselen)? *
Geef in uw eigen woorden weer wat het probleem is.


Let op: Alleen onderzoeken/behandelingen die door de dierenarts noodzakelijk worden geacht komen in aanmerking voor een bijdrage. De noodzakelijkheid van het onderzoek en/of behandeling moet de dierenarts in het patiëntendossier hebben vermeld.

OPGAVE KOSTEN VAN DE BEHANDELING

Bent u al bij de dierenarts geweest?
Let op: Een bezoek aan de dierenarts is nodig om te weten wat uw huisdier mankeert en hoeveel de behandeling en een eventuele vervolgbehandeling gaat kosten. Een consult voor raming van de kosten wordt door de Stichting Mens Dier Nood altijd vergoed.

Toelichting




Kostenoverzicht dierenarts:

Let op: Zonder kostenraming of nota kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen. Wanneer de kostenraming of nota niet bij de aanvraag is toegevoegd zullen wij deze bij de behandelende dierenarts opvragen.

 

HOE KENT U ONZE STICHTING?